开办营利性医疗机构“一事联办”集成套餐服务实施细则(试行)

发布时间:2020-06-23 09:16    点击数:    字号:       默认

为进一步深化“放管服”改革,推进审批服务便民化,不断提升行政审批服务效率,按照市委办公室、市政府办公室《关于印发<全市深入推进审批服务便民化改革任务分工方案>的通知》(莆委办〔2018〕71号)和市行政服务中心管委会、市审改办《关于推行“一件事情”套餐式集成服务任务分工的通知》(莆行政管〔2019〕23号)等文件要求,结合我市窗口实际,制定开办营利性医疗机构“套餐式集成服务”实施细则如下:

一、实施事项

实施营利性医疗机构申办“套餐式集成服务”涉及的行政审批和服务事项分别为:市场监管部门“有限责任公司设立登记”或“个体工商户登记”,住建部门“建筑工程消防设计审查”和“建设工程消防验收(备案)”,生态环境部门“建设项目环境影响报告表审批(登记表备案)”,卫健部门“医疗机构设置审批”和“医疗机构执业登记”。

(一)市场监管部门涉及事项有限责任公司设立登记以公司名义申办医疗机构个体工商户登记由个人单独申办医疗机构。

(二)住建部门涉及事项办理建设工程消防设计审查、消防验收、消防验收备案的项目必须依法取得施工许可证。建筑工程消防验收备案:医疗机构病房楼建筑总面积在1000平方米及以下,或门诊楼建筑总面积在2500平方米及以下。建筑工程消防设计审查和消防验收:医疗机构病房楼建筑总面积在1000平方米以上,或门诊楼建筑总面积在2500平方米以上。

(三)生态环境部门涉及事项。建设项目环境影响报告表审批:医疗机构床位在20张以上,500张以下。建设项目环境影响登记表备案:医疗机构床位在20张以下。

(四)卫健部门涉及事项。医疗机构设置审批:床位500张以下的三级营利性医院;二级及以下医疗机构设置审批与执业登记“两证合一”,无需设置审批 。医疗机构执业登记:营利性门诊部、二级及以下营利性医院床位500张以下的三级营利性医院

二、实施范围

营利性医疗机构是指医疗服务所得收益可用于投资者经济回报的医疗机构。

本细则实施对象是新申办的营利性医疗机构,包括营利性门诊部、二级及以下营利性医院床位500张以下的三级营利性医院,但不包括诊所以及床位500张以上三级营利性医院、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构

属于市级、荔城区和城厢区卫健部门审批的营利性医疗机构“套餐式集成服务”统一依托市行政服务中心中心城区民生经济领域一事联办”综合受理窗口(以下简称综合受理窗口)对外运作。其他各县区(管委会)参照市级运行模式,结合辖区实际进一步落实具体工作细节

三、工作流程

营利性医疗机构申办“套餐式集成服务”服务,按照自愿原则由申请人依申请办理。申请人在咨询医疗机构申办有关事项时,属于营利性医疗机构“套餐式集成服务”范畴的,窗口工作人员应主动告知“套餐式集成服务”的有关程序及具体办理事项。申请人自愿选择“套餐式集成服务”的,可直接到综合受理窗口申请办理。

(一)综合受理

申请人根据需求自愿提出营利性医疗机构“套餐式集成服务”业务申请,综合受理窗口工作人员将办理“有限责任公司设立登记”“个体工商户登记”、“建筑工程消防设计审核(备案)”、“建设工程消防验收(备案抽查)”、“建设项目环境影响报告表审批(登记表备案)”,“医疗机构设置审批”和“医疗机构执业登记”需要的综合申请材料清单(见附件1),一次性告知申请人,引导申请人在线申报或指导申请人填写各类表格。申请人的申请材料准备完整后,向综合受理窗口递交。涉及印章刻制备案、银行开户、社保参保登记以及新办纳税人套餐,可按照市行政服务中心管委会《关于印发莆田市企业申办“一窗受理”实施方案的通知》(莆行政管〔2018〕63号)文件要求同步落实“一窗受理”。

综合受理窗口工作人员对申请人提交的申请材料进行形式审查,申请材料齐全且符合法定形式的,予以受理并出具《受理承诺单》,进入审批流程;申请材料不齐全的,当场一次性告知申请人需要补齐的全部材料清单。市场监管、住建、生态环境、卫健等相关部门确定业务联系人,各相关部门应建立AB岗联系人制度,确保业务联系人工作日工作时间能够随时联系。

(二)联合审批

综合受理窗口工作人员将收到的申请材料向市场监管、住建、生态环境、卫健等相关部门间流转。各相关部门窗口业务联系人负责申请资料的接收,对接本部门审核、制证(或文件)等审批服务工作,办结后应将本部门办理结果和相关资料汇总至综合受理窗口,并共享给其他相关部门使用。

市场监管部门:负责对申请人提交的“有限责任公司设立登记”或“个体工商户登记”申请材料进行审查或转交相对应的市场监管窗口办理。对材料齐全且符合法定形式的予以办理,在承诺的时限内发放营业执照;对材料不齐全或不符合法定形式的,出具《补齐补正告知单》,告知申请人需补齐或补正的材料。办结后,正式出具营业执照,统一汇总到综合受理窗口。

卫健部门:负责对申请人提交的“医疗机构设置审批”申请材料进行审查。

材料齐全且符合法定形式的,对申请设置的营利性医疗机构基本情况进行公示,公示期不少于5个工作日;材料不齐全或不符合法定形式的,出具《补齐补正告知单》,告知申请人需补齐或补正的材料。

材料齐全且符合法定形式后,按照承诺时限,组织现场勘查。经现场勘查符合法定要求的,且公示未接到需要整改的反馈意见的,发放医疗机构设置批准书。现场勘查不符合法定要求的,或公示接到需要整改的反馈意见的,予以限期整改,整改到位的予以办理,无法整改到位的,出具不予许可决定书。所有医疗机构的整改时间都不算在承诺时限内。

办结后,正式出具医疗机构设置批准书或不予许可决定书,统一汇总到综合受理窗口。

生态环境部门:医疗机构床位在20张以下的,负责通知申请人在网上申报“建设项目环境影响登记表备案”,备案信息填写完整,备案系统自动生成备案号并对外公示。系统生成备案号后,申请人应打印环境影响登记表备案信息表,并由法定代表人或主要负责人签字后备查。环保部门窗口应将备案情况及时告知综合受理窗口。

医疗机构床位在20张以上500张以下的,负责对申请人提交的“建设项目环境影响报告表审批”申请材料进行审查。对材料齐全且符合法定形式的予以办理,在承诺的时限内,予以批复;对材料不齐全或不符合法定形式的,出具《补齐补正告知单》,告知申请人需补齐或补正的材料。办结后,正式出具批复文件,统一汇总到综合受理窗口。

住建部门:负责对申请人提交的“建筑工程消防设计审查”和“建设工程消防验收(备案)”等申请材料进行审查或现场验收。对材料齐全且符合法定形式的予以办理,在承诺的时限内,出具建设工程消防设计意见书建设工程消防验收意见书;对材料不齐全或不符合法定形式的,出具《补齐补正告知单》,告知申请人需补齐或补正的材料。办结后,正式出具建设工程消防设计意见书建设工程消防验收意见书,统一汇总到综合受理窗口。

卫健部门:负责对申请人提交的“医疗机构执业登记”申请材料进行审查。

材料齐全且符合法定形式的,对申请登记的营利性医疗机构基本情况进行公示,公示期不少于5个工作日;材料不齐全或不符合法定形式的,出具《补齐补正告知单》,告知申请人需补齐或补正的材料。

材料齐全且符合法定形式后,按照承诺时限,组织现场勘查。经现场勘查符合法定要求的,且公示未接到需要整改的反馈意见的,发放医疗机构执业许可证正副本。现场勘查不符合法定要求的,或公示接到需要整改的反馈意见的,予以限期整改,整改到位的予以办理,无法整改到位的,出具不予许可决定书。所有医疗机构的整改时间都不算在承诺时限内。

卫健部门办结后,正式出具医疗机构执业许可证正副本或《不予许可决定书》,统一汇总到综合受理窗口。

(三)送达证照

综合受理窗口在收到各相关部门移交的证照后1个工作日内,通知申请人到综合受理窗口领取相关证照,或根据申请人意愿,采取快递物流方式直接免费寄送给申请人。综合受理窗口工作人员将领取证照涉及的送达回证或快递单等相关材料,在相关事项发证后1个工作日内移交给相对应的部门存档。

四、工作要求

(一)指定专人负责。各相关部门要高度重视“套餐式集成服务”工作,指定专人负责联系综合窗口,负责协调和解决各相关部门协同办件中出现的有关情况,确保各个环节运行顺畅。

(二)加强业务协同。综合受理窗口负责督促各相关部门及时办理相关业务,与各相关部门共同协商制定“一窗受理”的相关业务规范,按照“能减则减”和信息共享原则,规范开办营利性医疗机构“套餐式集成服务”的申报材料清单,由综合受理窗口统一印制办事指南。

 

 附件:1.开办营利性医疗机构“一事联办”套餐申请材料清单

2.开办营利性医疗机构一事联办套餐申请表

3.开办营利性医疗机构一事联办套餐办理流程图

4.开办营利性医疗机构一事联办套餐材料交接单

5.开办营利性医疗机构一事联办套餐服务导图


附件1

 

开办营利性医疗机构“一事联办”套餐申请材料清单

 

一、共性材料

1.授权委托书;

2.企业法定代表人(或业主、申请人、经营者)居民身份证;

3.被委托人身份证。

二、专项材料

(一)市场监管部门

1.有限责任公司设立登记(诺时限:2个工作日):

①《公司登记(备案)申请书》

②公司章程(有限责任公司由全体股东签署,股份有限公司由全体发起人签署)。

③股东、发起人的主体资格证明或自然人身份证明。

  股东、发起人为企业的,提交营业执照。

  股东、发起人为事业法人的,提交事业法人登记证书。

  股东、发起人为社团法人的,提交社团法人登记证。

  股东、发起人为民办非企业单位的,提交民办非企业单位证书。

  股东、发起人为自然人的,提交身份证件。

  其他股东、发起人的,提交有关法律法规规定的资格证明。

④法定代表人、董事、监事和经理的任职文件。

根据《公司法》和公司章程的规定,有限责任公司提交股东决定或股东会决议,发起设立的股份有限公司提交股东大会会议记录(募集设立的股份有限公司提交创立大会会议记录)。对《公司法》和章程规定公司组织机构人员任职须经董事会、监事会等形式产生的,还需提交董事签字的董事会决议、监事签字的监事会决议等相关材料。

⑤住所使用证明。

⑥募集设立的股份有限公司提交依法设立的验资机构出具的验资证明。涉及发起人首次出资是非货币财产的,提交已办理财产权转移手续的证明文件。

⑦募集设立的股份有限公司公开发行股票的应提交国务院证券监督管理机构的核准文件。

⑧法律、行政法规和国务院决定规定设立公司必须报经批准的或公司申请登记的经营范围中有法律、行政法规和国务院决定规定必须在登记前报经批准的项目,提交有关批准文件或者许可证件。

2.个体工商户登记(承诺时限:2个工作日):

《个体工商户开业登记申请书》(贴一寸彩照);

经营者身份证明;

③经营场所证明。

(二)生态环境部门

1.建设项目环境影响报告表审批(承诺时限:3个工作日)

建设项目环境影响评价文件报批申请表原件1份;

建设项目环境影响报告表纸质版3份,电子版1份;

2.建设项目环境影响登记表备案(承诺时限:即办)

《建设项目环境影响登记表》(登录莆田市生态环境局门户网站,进入建设项目环境影响登记表备案系统”提交)

(三)住建部门

1.建筑工程消防设计审查(承诺时限:5个工作日,建筑总面积在1000平方米以上)

①建设工程消防设计审查申报表1份;

②消防设计说明书1份(室内装修工程还应提供装修平面布置图一份);

③建设工程规划许可证明文件1份(可容缺受理)(室内装修工程还应提供所在建筑原平面图);

④施工图审查合格证明文件1份。

2. 建设工程消防验收(备案)(承诺时限:7个工作日)

①建设工程消防验收申请表(登陆“福建省建设工程质量安全网”中“项目监管系统”向项目主管部门申请消防验收)提交;

②消防工程消防工程各分部(分项)工程检测检查合格证明文件;

③建筑总平面、建筑平面、消防设施系统图等工程竣工电子图纸。

(四)卫健部门

1.医疗机构设置审批(承诺时限:10个工作日)

①《设置医疗机构申请书》;

②《医疗机构名称申请核定表》;

③《医疗机构分类登记审批表》;

④设置可行性研究报告;

⑤选址报告和建筑设计平面图;

⑥由两个以上法人或者其他组织共同申请设置的医疗机构以及由两人合伙申请设置医疗机构的应提交由各方共同签署的协议书。

2.医疗机构执业登记(承诺时限:10个工作日)

①《医疗机构申请执业登记注册书》(二级及以下医疗机构需附《二级及以下医疗机构执业登记承诺书》);

医疗机构用房产权证明(收取电子证照)或者使用证明;

③医疗机构建筑设计平面图;

④医疗机构规章制度、医疗机构技术操作规程;

医疗机构法定代表人或者主要负责人以及各科室负责人名录(内容包括科室、姓名、性别、身份证号、资格证书编号、执业证书编号、执业范围、职称证书编号、职称级别、职称证书上的专业

消防验收或预验收合格报告。(新建、改建或迁建的医疗机构,必须提交,建筑面积在300平方米以下的除外)

附设药房(柜)的药品种类清单、卫生技术人员名录(内容包括科室、姓名、性别、身份证号、资格证书编号、执业证书编号、执业范围、职称证书编号、职称级别、职称证书上的专业,申请门诊部登记的,必须提交)


附件2

 

开办营利性医疗机构“一事联办”套餐申请表

 

公司登记(备案)申请书

□基本信息(必填项)

名  称

 

                                                                          

(集团母公司需填写:集团名称:                    集团简称:               )

统一社会信用代码(设立登记不填写)

 

   

       省(市/自治区)       市(地区//自治州)       县(自治县//自治旗//          乡(民族乡//街道)           村(路/社区)       

_______________________________________________________________________

联系电话

 

邮政编码

 

□设立(仅限设立登记填写

 法定代表人

    

 

公司类型

有限责任公司      股份有限公司

外资有限责任公司  外资股份有限公司

注册资本

 

                       (币种: 人民币     □其他            

投资总额

外资公司填写

 

              万元(币种:          )       折美元:           万元

设立方式

(股份公司填写)

□发起设立

□募集设立

营业期限/经营期限

长期                             

申领执照

申领纸质执照  其中:副本     个(电子执照系统自动生成,纸质执照自行勾选)

经营范围

(根据《国民经济行业分类》、有关规定和公司章程填写)

 

 

 

(申请人须根据企业自身情况填写《“多证合一”政府部门共享信息表》相关内容。)

注:1、本申请书适用于内资、外资公司申请设立、变更、备案。

2、申请书应当使用A4纸。依本表打印生成的,使用黑色墨水钢笔或签字笔签署;手工填写的,使用黑色墨水钢笔或签字笔工整填写、签署。

 □变更(仅限变更登记填写,只填写与本次申请有关的事项

变更事项

原登记内容

变更登记内容

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:变更事项包括名称、住所、法定代表人(姓名)、注册资本、公司类型、经营范围、营业期限/经营期限、有限责任公司股东(股东姓名或者名称)、股份有限公司发起人的姓名或者名称。

申请公司名称变更,在名称中增加“集团或(集团)”字样的,应当填写集团名称、集团简称(无集团简称的可不填)

□备案(仅限备案登记填写

事   

□董事         □监事        □经理         □章程        □章程修正案  

□联络员                                □外国投资者法律文件送达接受人

  

(清算委员会)

成   员

 

  

 

联系电话

 

指定代表/委托代理人(必填项)

 

委托权限

 

1、同意□不同意□核对登记材料中的复印件并签署核对意见;

2、同意□不同意□修改企业自备文件的错误;

3、同意□不同意□修改有关表格的填写错误;

4、同意□不同意□领取营业执照和有关文书。

固定电话

 

移动电话

 

指定代表/委托代理人签字

 

 

 

 

 

 

(指定代表或者委托代理人身份证件复、影印件粘贴处)

 

 

 

 

全体股东签字或盖章(仅限内资、外资有限责任公司设立登记):

董事会成员签字(仅限内资、外资股份有限公司设立登记):

 

□申请人承诺(必填项

本申请人和签字人承诺提交的材料文件和填报的信息真实有效,并承担相应的法律责任。

 

法定代表人签字(限设立、变更及清算组备案以外的备案):

清算组负责人签字(限清算组备案):

                                                                       公司盖章

                                                 

 

 

 

 

 

 

 

个体工商户开业登记申请书

经营者

姓名

 

性别

 

照片粘贴处

身份证号码

 

住所

 

邮政编码

 

移动电话

 

固定电话

 

电子邮箱

 

政治面貌

 

民族

 

文化程度

 

职业状况

 

名称

 

备选字号(请选用不同字号)

1.

2.

组成形式

个人经营  □               家庭经营   □

 

参加经营的家庭成员姓名

 

参加经营的家庭成员身份证号码

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

经营范围

 

经营场所

 

地址

______省(市/自治区)______市(地区//自治州)______县(自治县//自治旗//区)______乡(民族乡//街道)______村(路/社区)____________

邮政编码

 

联系电话

 

从业人

                (人)

资金数额

                (万元)

本人依照《个体工商户条例》申请登记为个体工商户,提交文件材料真实有效。谨对真实性承担责任。

经营者签名:                                             年    月     日  

 

 

 

设置医疗机构申请书

 

被申请机关:

设置单位(人):                  地址: 

统一社会信用代码(身份证号):

联系人:                          联系方式: 

 

 

 

 

 

类    别: 

名    称: 

选    址: 

所有制形式: 

经营性质: 

床位(牙椅): 

服务对象: 

诊疗科目: 

 

 

 

 

 

 

 

投资总额: 

其  他

提交文件目录:

(1) 

(2) 

(3) 

(4) 

(5) 

(6) 

(7) 

 

 

 

 

                         设置单位(人):           (章)

 

 

                   

 

填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人)的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资(合作)e、其他;8.经营性质:填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性;9.床位(牙椅):填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数;10.服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二级科目;12.提交文件目录:按照省级卫生行政部门规定填写。

 

 

医疗机构分类登记审批表

                                       

                                                    编号:

一、医疗机构名称

 

二、执业许可证登记号

 

三、医疗机构地址

 

四、法定代表人(主要负责人)

                      联系电话:

五、床位数

 

六、服务对象

社会       内部      内部+社会

七、设置单位(注

        

八、申明性质

非营利性        营利性

九、开展业务范围(按执业许可审批科室填写):

 

 

十、注册资金总额、投资渠道来源和性质(注

 

 

 

十一、收支结余的使用去向或盈余分配方式

 

 

十二、其他需要说明的情况:

 

 

 

 

十三、申请单位签章

 

 

医疗机构印章                             日期:  年   月   日

十四、医疗机构设置单位及主管部门意见:

 

 

负责人签名:               单位印章:          日期:    年   月   日

十五、医疗机构的设置审批卫生行政部门意见或市级卫生行政部门意见(注③)

 

 

 

 

负责人签名:               单位印章:          日期:    年   月   日

十六、核准医疗机构经营性质的卫生行政部门意见:

 

 

 

 

 

 

负责人:                  单位印章:           日期:    年   月   日

十七、医疗机构执业登记注册卫生行政部门意见:

 

 

 

 

 

负责人:                  单位印章:           日期:    年   月   日

十八、备注

填表说明::设置单位指政府机关、事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人;注:投资渠道来源指政府机关,事业单位、企业、社会团体和其他社会组织及个人。资金性质指财政投入、法人和个人投资、社会捐赠、贷款等。③市级卫生行政部门意见指对部分由省级卫生(中医)部门核定经营性质的医疗机构,按照规定须经过市卫生行政部门审,并签署意见。④审批表一式二份,均交市卫计委。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

医疗机构名称申请核定表

                                批准文号:    字(       )第      

 

核准机关:

 

申请人单位(人):                        (章)

地址:                                  邮编:                电话: 

申请核定名称: 

申请理由: 

 

上级主管部门意见:

 

 

 

 

                                             (章)       年     月     日

 

审查人员意见:

 

 

 

                                            签字        年     月     日

 

主管领导核批:

 

 

 

                                            签字        年     月     日

 

二级及以下医疗机构执业登记承诺书

                __(注册机关名称):

                                       承诺单位名称及统一社会信用代码,或承诺人姓名及身份证号确认在本次医疗机构执业登记申请前,已经按照国家卫生健康委员会、国家中医药管理局《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》(国卫医发〔2018〕19号)规定要求,对设置医疗机构的可行性和对周边的影响进行深入研究,合理设计医疗机构的选址布局、功能定位、服务方式、诊疗科目、人员配备、床位数量、设备设施等事项,并已充分告知并全面征得医疗机构设置点所在地的周边居民、企事业单位和乡镇街道政府同意,特此承诺。若违反承诺或作出不实承诺,本单位(或本人)愿意承担由此引起的责任,并接受相应的处理。

 

承诺单位盖章(或承诺签名按手印)

                                    

承诺日期:           

 

附:《关于进一步改革完善医疗机构、医师审批工作的通知》中“五、二级及以下医疗机构设置审批与执业登记‘两证合一’” :

除三级医院、三级妇幼保健院、急救中心、急救站、临床检验中心、中外合资合作医疗机构、港澳台独资医疗机构外,举办其他医疗机构的,卫生健康行政部门不再核发《设置医疗机构批准书》,仅在执业登记时发放《医疗机构执业许可证》。在申请执业登记前,举办人应当对设置医疗机构的可行性和对周边的影响进行深入研究,合理设计医疗机构的选址布局、功能定位、服务方式、诊疗科目、人员配备、床位数量、设备设施等事项。在申请执业登记时,申请人应当提交《医疗机构管理条例实施细则》第二十五条第一款第二项至第七项规定的材料(不含验资证明)。卫生健康行政部门受理医疗机构执业登记申请后,应当对申请登记的医疗机构基本情况进行公示,并按照《医疗机构管理条例实施细则》第二十六条进行审核;审核合格的,发给《医疗机构执业许可证》;审核不合格的,将审核结果和不予批准的理由以书面形式通知申请人。  

 

 

 

医疗机构申请执业登记注册书

 

 

设置单位(人)                                 (章)

 

组建负责人                                     (章)

 

登记号                                     

□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

 

(医疗机构代码)

 

申请日期                                    

 

批准文号         卫医设准字(        )第       

 

 

 

 

中华人民共和国卫生部制

 

 

附表5-1-1

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。

2、医疗机构代码按照卫办发(2002)第117号文件《卫生机构(组织)分类代码证》的通知填写。

3、 5-2 隶属关系:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

4、 5-2 所有制形式:在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。

5、 附表5-2 服务对象填写要求同4。

6、 附表5-2 法定代表人:医疗机构拥有法人地位者,只填写其法定代表人的姓名,医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况。

7、 附表5-3 在诊疗科目代码前的内用划方式填报。

8、 附表5-3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的,应在备注栏注明“门诊”字样。

9、 附表5-3 只开展专科病诊疗的机构,应填报专科病诊疗所属的科目,并在备注栏注明专科病名称,如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。

10、表5-4 在每项空格中填写相应项目的人数。

11、附表5-4-1  职工总数:按支付工资的职工(固定工、合同工)统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工,计划外用工,离、退休人员,也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”,“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。

12、附表5-4-1  人员分类:医疗机构的人员按现任职务划分(通过考核及晋升,技术职称与职务应一致,如有不一致的情况应以职务为准),不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。

13、附表5-4-1  第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员“、“放射技术人员”、“口腔技术人员”、及“其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于附表5-4-2“管理人员”、“工程技术人员”、“财会人员”及“其他人员”之和。

14、附表5-4-1  具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员” 中相应项目。“其他中医”指尚未评定技术职称的中医。“其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技术人员、理疗、放射线技术人员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。

15、表5-4-2  管理人员:医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类计入管理人员“的各项中,财会人员除外。

16、附表5-4  其他人员:指原在大专院校,中专学过数学、物理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员,不包括原学这些专业,现从事管理工的人员。

附表 5-1-2

17、附表 5-4  康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗、和传统康复治疗的人员。

18、附表 5-5 普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。

19、附表5-6  凡是在1994年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在1994年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。

20、附表5-6  出院人数:指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人数。

21、附表5-6  平均开放病床数:以“实际开放总床日数”被本年日历数(365天或366天)除所得的商数。

22、附表5-6  实际占用总床日数:指各院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数(即每日夜晚12点钟的住院人数)的总和。包括实际占用的临时床在内。病人入院后于当晚12点以前死亡或因故出院的病人,亦应作为“实际占用总床日数”一天进行统计,同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天,入院及出院人数各一人。

23、附表5-6  实际开放总床日数:指本年内各科每日夜晚12点开放病床数之总和,不论该床是否被病人占用,都应计算在内。包括因故(如消毒、小修理等)暂时停用的病床,不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床,以及临时增设的病床。

24、附表5-6 出院者占用总床日数:指出院者(包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者)住院日数的总和。

25、附表5-6  出院者平均住院日计算公式:

                                    出院者占用总床日数                                       出院人数

26、附表5-6  床位周转次数计算公式:

                                        出院人数                                  平均开放病床数

27、附表5-6  床位使用率计算公式:

                                      实际占用总床日数                                  实际开放总床日数

28、附表5-6  平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:

                              上一年全年门诊医疗费用总数(元)                           上一年全年门诊诊疗人次总数

  门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。

 

29、附表5-6  平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:

上一年全年出院者医疗费用总数(元)                            上一年全年出院总人数

30 30、附表5-6  出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:

                               平均每一出院者住院医疗费(元) 

 

                                出院者平均住院日

 

附表5-2    医疗机构简况

医疗机构名称:

统一社会信用代码:

开业日期      年      月

登记号(医疗机构代码)□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □

所有制形式 (1)全民  (2)集体  (3)私人   (5)中外合资合作   (5)其他   (    )

隶属   (1)中央属  (2)省、自治区、直辖市属  (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属

关系   (4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属

       (8)村属  (9)其他                                                  (    )

主管单位名称:

服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员            (     )

医疗机构地址:

电话

传真

邮政编码  □ □ □ □ □ □

法定代表人

姓名        性别    男  □女

身份证号:

主要负责人

姓名          性别  □男    □女

身份证号:

出生年月           专业

出生年月           专业

职务               职称

职务               职称

最高学历

最高学历

占地面积        ㎡

建筑面积         ㎡

建筑面积中业务用房面积        ㎡

资金总计       万元

固定资金     万元

流动资金      万元

服务方式     □ 门诊    □ 急诊   □ 家庭病床    □ 巡诊    □ 其他

床位数           1                     

牙科诊椅数

申请性质

非营利性□                营利性□

收支节余的使用去向或盈利分配方式:

备注:

 

 

 

 

附表5-3-1     医疗机构诊疗科目申报表                请在□中划“√”

代码

诊疗科目                备注

代码

诊疗科目              备注

□01.

预防保健科

□07.04

  小儿呼吸专业

 

      

□07.05

  小儿心脏专业

□02.

全科医疗科

□07.06

  小儿肾病专业

 

      

□07.07

  小儿血液病专业

□03.

内科

□07.08

  小儿神经病学专业

□03.01

  呼吸内科专业

□07.09

  小儿内分泌专业

□03.02

  消化内科专业

□07.10

  小儿遗传病专业

□03.03

  神经内科专业

□07.11

  小儿免疫专业

□03.04

  心血管内科专业

□07.12

其他

□03.05

  血液内科专业

 

 

□03.06

  肾病学专业

□08.

小儿外科

□03.07

  内分泌专业

□08.01

  小儿普通外科专业

□03.08

  免疫学专业

□08.002

  小儿骨科专业

□03.09

  变态反应专业

□08.03

  小儿泌尿外科专业

□03.10

  老年病专业

□08.04

  小儿胸心外科专业

□03.11

  其他

□08.05

  小儿神经外科专业

 

      

□08.06

  其他

 

     

 

 

□04.

外科

 

 

□04.01

  普通外科专业

□09.

儿童保健科

□04.02

  神经外科专业

□09.01

  儿童生长发育专业

□04.03

  骨科专业

□09.02

  儿童营养专业

□04.04

  泌尿外科专业

□09.03

  儿童心理卫生专业

□04.05

  胸外科专业

□09.04

  儿童五官保健专业

□04.06

  心脏大血管外科专业

□09.05

  儿童康复专业

□04.07

  烧伤外科专业

□09.06

  其他

□04.08

  整形外科专业

 

 

□04.09

  其他

□10.

眼科

 

 

 

 

□05.

妇产科

□11.

耳鼻咽喉科

□05.01

  妇科专业

□11.01

  耳科专业

□05.02

  产科专业

□11.02

  鼻科专业

□05.03

  计划生育专业

□11.03

  咽喉科专业

□05.04

  优生学专业

□11.04

  其他

□05.05

  生殖健康与不孕症专业

 

 

□05.06

  其他

□12.

口腔科

 

      

□12.01

  口腔内科专业

□06.

妇女保健科

□12.02

  口腔颌面外科专业

□06.01

  青春期保健专业

□12.03

  正畸专业

□06.02

  围产期保健专业

□12.04

  口腔修复专业

□06.03

  更年期保健专业

□12.05

  口腔预防保健专业

□06.04

  妇女心理卫生专业

□12.06

  其他

□06.05

  妇女营养专业

 

 

□06.06

其他

□13.

皮肤科

 

 

□13.01

  皮肤病专业

□07.

儿科

□13.02

  性传播疾病专业

□07.01

  新生儿专业

□13.03

  其他

□07.02

  小儿传染病专业

 

 

□07.03

小儿消化专业

□14.

医疗美容科

附表5-3-2     医疗机构诊疗科目申报表                请在□中划“√”

代码

诊疗科目                备注

代码

诊疗科目              备注

□15.

精神科

□30.03

  临床化检验专业

□15.01

  精神病专业

□30.04

  临床免疫、血清学专业

□15.02

  精神卫生专业

□30.05

  其他

□15.03

  药物依赖专业

 

 

□15.04

  精神康复专业

□31.

病理科

□15.05

  社区防治专业

 

 

□15.06

  临床心理专业

□32.

医学影像科

□15.07

  司法精神专业

□32.01

  X线诊断专业

□15.08

  其他

□32.02

  CT诊断专业

 

 

□32.03

  磁共振成像诊断专业

□16.

传染科

□32.04

  核医学专业

□16.01

  肠道传染病专业

□32.05

  超声诊断专业

□16.02

  呼吸道传染病专业

□32.06

  心电图诊断专业

□16.03

  肝炎专业

□32.07

  脑电图及脑血流图诊断专业

□16.04

  虫媒传染病专业

□32.08

  神经肌肉电图专业

□16.05

  动物源性传染病专业

□32.09

  介入放射学专业

□16.06

  蠕虫病专业

□32.10

  放射治疗专业

□16.07

  其他

□32.11

  其他

 

 

 

 

□17.

结核病科

□50.

中医科

 

 

□50.01

  内科专业

□18.

地方病科

□50.02

  外科专业

 

 

□50.03

  妇产科专业

□19.

肿瘤科

□50.04

  儿科专业

 

 

□50.05

  皮肤科专业

□20.

急诊医学科

□50.06

  眼科专业

 

 

□50.07

  耳鼻咽喉科专业

□21.

康复医学科

□50.08

  口腔科专业

 

 

□50.09

  肿瘤科专业

□22.

运动医学科

□50.10

  骨伤科专业

 

 

□50.11

  肛肠科专业

□23.

职业医科

□50.12

  老年病科专业

□23.01

  职业中毒专业

□50.13

  针灸科专业

□23.02

  尘肺专业

□50.14

  推拿科专业

□23.03

  放射病专业

□50.15

  康复医学专业

□23.04

  物理因素损害专业

□50.16

  急诊科专业

□23.05

  职业健康监护专业

□50.17

  预防保健科专业

□23.06

  其他

□50.18

  其他

 

 

 

 

□24.

临终关怀科

□51.

民族医学科

 

 

□51.01

  维吾尔医学

□25.

特种医学与军事医学科

□51.02

  藏医学

 

 

□51.03

  蒙医学

□26.

麻醉科

□51.04

  彝医学

 

 

□51.05

  傣医学

□30.

医学检验科

□51.06

  其他

□30.01

  临床体液、血液专业

 

 

□30.02

  临床微生物学专业

□52.

中西医结合科

附表5-4-1               人员情况(一)

职工

总数:

其中卫生

技术人员数:

其他技术

人 员 数:

行政后勤

人 员 数:

中医医生

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

住院中医师

中医士

 

 

 

 

 

 

 

西医医生

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

住院西医师

西医士

 

 

 

 

 

 

 

中药人员

主任中药师

副主任中药师

主治中药师

住院中药师

中药士

 

 

 

 

 

 

 

西药人员

主任西药师

副主任西药师

主治西药师

住院西药师

西药士

 

 

 

 

 

 

 

检验人员

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

 

 

 

 

 

 

 

主任检验师

副主任检验师

主治检验师

住院检验师

检验士

 

 

 

 

 

 

 

护理人员

主任护师

副主任护师

主治护师

住院护师

护士

 

 

 

 

 

 

 

放射技术人员

 

主任医师

副主任医师

主治医师

住院医师

医士

 

 

 

 

 

 

 

主任技师

副主任技师

主治技师

住院技师

技士

 

 

 

 

 

 

 

口腔技术人员

主任技师

副主任技师

主治技师

住院技师

技士

 

 

 

 

 

 

 

其他卫生技术人员

中西医结合医师

其他技师

其中:营养师

助产士

其他技士

其中:营养士

 

 

 

 

 

 

其他中医

其他初级卫技人员

其中:中医学徒

一技之长

 

 

 

 

 

 

 

 

研究人员

研究员

副研究员

助理研究员

实习研究员

 

 

 

 

 

 

 

 

教学人员

教授

副教授

讲师

助教

 

 

 

 

 

 

 

 

附表5-4-2                   人员情况(二)

管     理    人     员

主任中医师

副主任中医师

主治中医师

中医师

中医士

 

 

 

 

 

 

 

主任西医师

副主任西医师

主治西医师

西医师

西医士

 

 

 

 

 

 

 

主任中药师

副主任中药师

主管中药师

中药师

中药士

 

 

 

 

 

 

 

主任西药师

副主任西药师

主管西药师

西药师

西药士

 

 

 

 

 

 

 

主任护师

副主任护师

主管护师

护师

护士

 

 

 

 

 

 

 

主任技师

副主任技师

主管技师

技师

技士

 

 

 

 

 

 

 

其他技术员

其中:高级

中级

初级

 

 

 

 

无职称人员

 

工程

技术

人员

高级工程师

工程师

助理工程师

技术员

 

 

 

 

 

 

 

 

财会

人员

高级会计师

会计师

助理会计师

会计员

 

 

 

 

 

 

 

 

 

其他人 员

高级职称:

中级职称:

工人:

康复治疗人员:

乡村医生:

村卫生员:

 

附表5-5   仪器设备情况

 

名称

数量

名称

数量

大 型 仪 器 设 备

1)伽玛刀

 

10r-照相机

 

2)核磁共振成像仪(MRI

 

11)体外循环机

 

3)全身CT

 

12)腹腔镜(手术用)

 

4)头部CT

 

13)碎石机

 

5)钴-60治疗机

 

14)彩色多普勒成像议

 

6)加速机

 

15)自动生化分析仪(10万元以上)

 

7500mA光机

 

16)血液透析设备

 

8800 mA光机

 

17)环氧乙烷消毒设备

 

91000 mA光机

 

 

 

 

 

 

 

 

 

给氧装置

电动吸引器

心电图机

心机除颤器

 

 

 

 注:普通设备栏如不够,请自行另附页。

附表5-6             上一年度业务工作概况

服  务  量

门诊诊疗

人    次

急诊诊疗人    次

入   院

人   次

出   院

人   次

平均开放床 位 数

实际占用

总床日数

实际开放总床日数

 

 

 

 

 

 

 

出院者占用总床日

床位周转 次数

出院者平均住院日

床位使用率(%)

家庭病床(张)

出诊人次

 

 

 

 

 

 

 

 

收 入

来 源

(万元)

国 家 拨 款

业 务

收 入

业 务

补 助

集 资

捐 款

贷 款

其 他

经常性

拨  款

专 款

 

 

 

 

 

 

 

 

门    诊

收入分类

(万元)

药 品 费

检 查 费

手 术 费

挂 号费

诊 疗 费

其 他

 

 

 

 

 

 

住    院

收入分类

(万元)

药 品 费

检 查 费

手 术 费

挂 号 费

诊 疗 费

其 他

 

 

 

 

 

 

支 出

(万元)

人  员  开  支

药 品

购 置

设 备

购 置

消耗品

购  置

维 修

大型

仪器

折旧

其 他

基 本

工 资

资 金

补 贴

离退休人员 经 费

 

 

 

 

 

 

 

 

 

平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)

 

平均每一出院者住院医疗费(元)

 

出院者平均住院医疗费(元)

 

计算机

应  用

□门诊病人管理    □住院病人管理    □病案首页管理    □医疗统计

□病房医嘱管理    □药品管理        □营养膳食管理    □科研项目管埋

□后勤管理        □财务管理        □人事管理        □其他

 

 

 

附表5-7 提交文件、证件和上级主管部门意见

申请执业登记提交 的文件、

证   件

 

上级主管部门签署意见

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                           年    月   日   (章)

 

附表5-8      审查、主管领导意见、局长核批

审 查

人 员

意 见

 

 

 

 

 

 

                签字:           年      月      日

主 管

领 导

意 见

 

 

 

 

             

 签字:           年      月      日

局 长

核 批

 

 

 

 

 

 

              签字:           年      月      日

 

附表5-9       核 准 登 记 事 项

执业许可证登记号□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □□ □ □ □□

(医疗机构代码)

医疗机构类别:

名称:

地址:                                 邮编:□ □ □ □ □ □

法定代表人(主要负责人):

所有制形式:

注册资金(资本)

职工人数:

服务对象:

服务方式:

占地面积:                ㎡

建筑面积:                 ㎡

诊疗科目:

床位数:

牙椅数:

其他项目:

性质:

标准药品种类:

 

附表5-10 核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

批准文号

 

核准日期

 

领证人签字:                领证日期:

发证人签字:                发证日期:

登记文件、证件、资料归档情况

 

 

 

 

 

     档案管理人员签字:          年     月     日

医疗机构

登记公告

刊登情况

记    录

 

 

 

 

 

     记录人签字:               年      月    日

备         注

 

 

 

建设项目环境影响报告表

(试行)

 

 

 

 

 

 

     项目名称:                                       

     建设单位(盖章):                                  

 

 

 

编制日期                    

国家环境保护总局制


 

 

         

 

(彩色原件缩印1/3)

 

 

 

 

 

 

 

评价单位                             (公章)

项目负责人:                         

评价人员情况

   

从事专业

职称

上岗证书号

职责

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


建设项目基本情况

项目名称

 

建设单位

 

法人代表

 

联系人

 

通讯地址

(自治区、直辖市)         ()

联系电话

 

传真

 

邮政编码

 

建设地点

 

立项审批部门

 

批准文号

 

建设性质

新建□改扩建□技改□

行业类别

及代码

 

占地面积

(平方米)

 

绿化面积

(平方米)

 

总投资

(万元)

 

其中:环保投资(万元)

 

环保投资占总投资比例

 

评价经费

(万元)

 

预期投产日期

                  

工程内容及规模:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

与本项目有关的原有污染情况及主要环境问题:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


建设项目所在地自然环境社会环境简况

自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


环境质量状况

建设项目所在地区域环境质量现状及主要环境问题(环境空气、地面水、地下水、声环境、生态环境等)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主要环境保护目标(列出名单及保护级别)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

评价适用标准

 

 

 

 

 

 

 


建设项目工程分析

工艺流程简述(图示)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主要污染工序:

 

 

 

 

 

 

 

 

 


项目主要污染物产生及预计排放情况

内容

类型

排放源

(编号)

污染物名称

处理前产生浓度及产生量(单位)

排放浓度及排放量(单位)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

主要生态影响(不够时可附另页)

 

 

 

 

 

 


环境影响分析

施工期环境影响简要分析:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

营运期环境影响分析:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

建设项目拟采取的防治措施及预期治理效果

内容

类型

排放源

(编号)

污染物名称

防治措施

预期治理效果

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

生态保护措施及预期效果

 

 

 

 

 

 


结论与建议

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

建设项目环境影响报告书(表)报批申请表

项目名称

XXXXXXX建设项目

建设地点

莆田市城厢区

环境影响评价行业类别

XXXX

建设单位

(盖章)

XXXXXXXXX有限公司

□统一社会信用代码 □组织机构代码

□工商注册号       □其他

 

法人信息

□授权经办人员信息

姓名:   XXX      联系方式:XXXXXXXXXXX

身份证号码:XXXXXXXXXXXXXXXXXX

编制单位

XXXXX

□统一社会信用代码 □组织机构代码

□工商注册号       □其他

91350XXXXXXXXXXXXX

相关文书送达方式

( )邮件送达,电子邮箱为:

( )快递送达,邮寄地址为:

( )申请人窗口自取

注:以上三种方式均可(打√),请申请人在提交申请表时一并明确。

 

 

建设工程消防设计审查申报表

 

 

 

  

 

工程名称                     

 

 

建设单位                     (印章)

                

填表日期                     

 

 

 

 

 

建设单位

 

法定代表人/

主要负责人

 

联系电话

 

工程名称

 

联系人

 

联系电话

 

工程地址

 

建设工程施工图设计文件消防审查合格书编号

 

计划开工日期

 

计划竣工日期

 

类  别

新建   □扩建   □改建(装修  □建筑保温  □改变用途)

单位类别

单位名称

资质等级

  法定代表人/

主要负责人

联系人

联系电话

设计单位

 

 

 

 

 

施工图

审查机构

 

 

 

 

 

施工单位

 

 

 

 

 

监理单位

 

 

 

 

 

以下内容由设计单位填写,施工图审查机构确认

使

大型的人员密集场所

1.建筑总面积大于500m2的 □歌舞厅 □录像厅 □放映厅 □卡拉OK厅

□夜总会 □游艺厅 □桑拿浴室 □网吧 □酒吧

□具有娱乐功能的餐馆 □具有娱乐功能的茶馆 □具有娱乐功能的咖啡厅

2.建筑总面积大于1000m2

□托儿所的儿童用房 □幼儿园的儿童用房 □儿童游乐厅□其他室内儿童活动场所

□养老院 □福利院 □医院的病房楼 □疗养院的病房楼

□中小学校的教学楼 □中小学校的图书馆 □中小学校的食堂 □学校的集体宿舍

□劳动密集型企业的员工集体宿舍

3.建筑总面积大于2500m2的 □影剧院 □公共图书馆的阅览室

□营业性室内健身场馆 □营业性室内休闲场馆

□医院的门诊楼 □大学的教学楼 □大学的图书馆 □大学的食堂

□劳动密集型企业的生产加工车间 □寺庙 □教堂

4.建筑总面积大于10000m2的 □宾馆 □饭店 □商场 □市场

5.建筑总面积大于15000m2的 □民用机场航站楼 □客运车站候车室

□客运码头候船厅

6.建筑总面积大于20000m2的 □体育场馆 □会堂 □公共展览馆的展示厅

□博物馆的展示厅

其他特殊工程

1.设有上栏所列大型的人员密集场所的建设工程

2.国家机关办公楼 □电力调度楼 □电信楼 □邮政楼 □防灾指挥调度楼

广播电视楼  □档案楼

3.除本栏第1项、第2项以外的 单体建筑面积大于40000m2的公共建筑

建筑高度超过50m的公共建筑

4.国家标准规定的一类高层住宅建筑

5.城市轨道交通工程 □城市隧道工程 □大型发电工程 □大型变配电工程

6.生产、储存易燃易爆危险物品的 □工厂 □仓库

装卸易燃易爆危险物品的 □专用车站 □专用码头

易燃易爆气体的 □充装站 □供应站 □调压站

易燃易爆液体的 □充装站 □供应站 □调压站

单体建筑名称

结构类型

耐火等级

层 数

建筑高度(m)

占地面积

(m2

建筑面积(m2

地上

地下

地上

地下

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

储罐

设置位置

 

总容量(m3

        

储罐名称及编号

设置形式

储存形式

储存物质名称

储存容量

火灾危险性

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

设置型式:1、外浮顶罐;2、内浮顶罐;3、固定顶罐;4、卧式罐;5、液体球形罐;6、气体球型罐;7、干湿可燃气体储罐;8、湿式可燃气体储罐;9、其他

储存形式:1、地上;2、半地下;3、地下

堆场

储量

 

储存物质名称

 

建筑保温

材料类别

A    □B1     □B2

保温层数

 

使用性质

 

原有用途

 

改建工程

装修部位

顶棚 □墙面 □地面 □隔断 □固定家具 □装饰织物 □其他

装修面积(m2

 

装修层数

 

使用性质

 

原有用途

 

消防设施

  □室内消火栓系统  □室外消火栓系统  □火灾自动报警系统  □自动喷水灭火系统

  □气体灭火系统    □泡沫灭火系统    □其他灭火系统

  □疏散指示标志    □消防应急照明    □防烟排烟系统      □消防电梯

  □灭火器          □其他:

其他需要说明的情况:

(设计单位印章)

年  月  日

              (施工图审查机构印章)

年  月  日

同时提交的材料:

1.消防设计说明书:   份 共        页;(大写)

2.建设工程规划许可证明文件或城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件;

3.所在建筑的建筑合法性证明文件;

4.施工图审查合格证明文件;   份 共       页。(大写)

  

    

1.此表由建设单位、设计单位共同填写并加盖印章,建设单位没有印章的,应由其负责人签名,施工图审查机构对设计单位填写的信息进行盖章确认。填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》,确知享有的权利和应尽的义务。

2.建设、设计单位应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。

3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。

4.表格设定的栏目,应逐项填写;不需填写的,应划去。建设单位的法定代表人或主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。未确定施工单位、监理单位的,不填写相应栏目。

6.表格中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画

7.通过电子证照、批文等数据共享和住建部门存档的相关申报材料一律不要求建设单位提供。同一建设单位在办理消防审批事项时已经提供过相关申报材料的,不要求重复提供。

8.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印或复印或按照A4型纸的规格装订,复印件经申请人签名确认并注明日期,并由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。           

                   

 

附录B
(资料性附录)
授权委托书

 授权委托书

 

委托人:                                                  

                                                                       

受委托人                                                

                                                                       

委托事项                                               

                                                                       

授权范围:                                              

                                                                       

委托时限:                                               

  

 

委托人:                          受委托人:

                                 

 

 

建设工程消防验收或备案申请表

 

_______________

    _______________工程项目消防工程已经我单位组织了竣工验收并验收合格,现申请消防(验收□  备案)。

 

       工程名称:

       工程地址:

        建设单位:

        施工单位:

        监理单位:

        消防技术服务机构:

        消防工程竣工验收日期:

                  建设单位(公章):

                 项目负责人(签名):

                                          

 

备注:申请表应附消防工程竣工报告、消防工程监理评估报告、消防工程设计质量检查报告、消防工程竣工验收意见书。

 

 

附件3

 

开办营利性医疗机构“一事联办”套餐办理流程图


附件4 

开办营利性医疗机构“一事联办”套餐材料交接单 

 

材料清单

1.                ;

2.                ;

3.                ;

4.                ;

5.                ;

6.                ;

7.                。

 

交接单位

送达单位:             接收单位:

交接人员

送达人:                接收人:

交接时间

     年    月    日   时

交接地点

 

 

【备注】:1.材料清单应根据实际进行修改、删减或补充。2.本表一式两份,送达人和接收人各执一份。


附件5

 

开办营利性医疗机构“一事联办”套餐服务导图

 

 

 

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附件下载

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